2022년 CENTAP 창업카페 IR 프로그램

『디지털전환 분야 IR』참가 신청서

1. 대표자(신청인) 개요 *신청인과 대표자(창업자)는 동일해야 함
대표자 (신청인) 정보	성명		성별	□ 남 □ 여	생년월일
최종 학력	학교명	학교	□ 학사 □ 석사 □ 박사수료 □ 박사
학과명	학과
연락처	휴대폰번호		이메일 주소
주요 경력	◦ ◦ ◦
2. 회사(팀)개요
회사명		설립일자	0000년 00월 00일
사업자 등록번호	-	법인등록번호	-	연구소 보유여부	□ 보유 □ 미보유
소재지
직원(팀원) 수	2019년	명	2020년	명	2021년	명
자본금	2019년	백만원	2020년	백만원	2021년	백만원
매출액	2019년	백만원	2020년	백만원	2021년	백만원
3. 사업화
창업분야	정보·통신	생명·식품	기계·재료	환경·에너지	전기·전자	화공·섬유	공예·디자인	기타
주요제품/ 서비스명	기술개발의 필요성, 창업가제의 용도, 주기능,성능 등 제품에 대한 설명
제품/서비스의 시장규모와 전망	-현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장 진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
제품/서비스의 핵심가치 및 파급효과	-제품의 핵심가치(서비스가치 또는 제품가치)를 간단히 설명하여 주시기 바랍니다.
부산지사 설립계획 *수도권지역 창업기업만 작성	수도권지역 창업기업일시 부산지역 지사 설립계획에 대해 간단하게 작성해주세요
사업 진행 상황	□ 팀빌딩 단계 □ 아이디어 단계 □ 제품/서비스 테스트 단계 □ 본격 상업화 단계
사업화 자금 활용계획	사업화자금 활용계획을 간단히 설명하여 주시기 바랍니다.
4. 지식재산권 보유 여부
지식재산권 보유현황	권리구분/등록여부 (국내외특허,실용실안 등)	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인
국내특허/출원중
국내특허/등록완료
5. IR(investor relations) 자료 보유 여부
- 투자유치용 회사/BM/아이템 발표자료를 보유하고 있습니까? (*IR 자료 보유 기업일 경우 서류 제출시 첨부)	□ 예 □ 아니오
6. 투자유치
국내외 자본유치 경험	1. 국내외구분	□ 국내 □ 해외	□ 국내 □ 해외	□ 국내 □ 해외
2. 유치일자
3. 유치금액	백만원	백만원	백만원
4. 유치경로	VC/엔젤투자/액셀러레이터	VC/엔젤투자/액셀러레이터	VC/엔젤투자/액셀러레이터
위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 등의 불이익 처분을 받을 수 있음에 동의합니다. 2022 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 날인)

<별첨 1. 개인정보활용동의서(필수)>

개인정보 제공 및 활용 동의서(필수)

「2022년 창업카페 IR 프로그램」 지원 사업계획서 등 참가 신청자에게서 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 사용되며, 타 목적으로는 활용되지 않습니다.

(필수항목) 동의 □   동의 안함 □

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① 본 사업에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

② 참가 신청자(기업인 경우 대표자)의 정보를 조회(이름, 소속, 이메일, 직위, 전화번호, 핸드폰번호, 타 지원사업 신청내역 등)하여 참가자 확인 및 사후관리 (실태조사) 등의 업무처리 시 사용합니다.

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 5년 보관・활용됩니다.

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 사업에 필요한 정보입수 후 1개월 보관합니다.

다. 동의하지 않을 경우의 처리

위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 시 창업보육 참가 관련 업무처리가 불가하므로 양해 바랍니다.

‘개인정보보호법’에 의거, 상기와 같이 개인정보 제공 및 이용에 동의하고,

귀 기관이 지정한 제3자 개인정보 제공에 동의합니다.

2022  년    월     일

신청자(대표자)                (서명 또는 날인)

<별첨 2. 서약서(필수)>

서 약 서

서    약    서

본인은 “2022년 CENTAP 창업카페 IR 프로그램” 참가자 모집 공모에 신청서를 제출함에 있어 사업계획 내용이 정확하게 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 허위정보가 포함되지 않았으며, 아래 사항에 대하여 숙지함을 서약합니다.

1) 본 사업에 지원하기 위해 제출한 신청서 및 사업계획서 상 허위정보가 포함되지 않았습니다.

2) 사업수행 이후 주관기관 및 운영기관이 시행하는 기업의 실적조사 및 사후 실태조사에 5년간 성실히 임하겠습니다.

3) 공고문 내 신청제외 대상 목록을 확인하였으며, 이에 해당되지 않음을 서약합니다.

상기의 내용이 허위 사실임이 발견될 경우 지정취소나 향후 사업제한 및 손해배상 등 처분을 감수하며, 선정평가와 내부적인 제반절차에 아무런 이의를 제기하지 않고 승낙할 것을 서약합니다.

2022  년    월     일

신청자(대표자)                (서명 또는 날인)

<별첨 3. 창업 및 유지 동의 등 책임 동의(필수)>

창업 및 유지 동의 등 책임 동의

[예비창업자]

「2022년 창업카페 IR 프로그램」을 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우,

사업계획서의 창업 아이템 관련 업종으로 협약체결일로부터 2개월 이내에 중소기업기본법 상의 창업(사업자 등록)을 이행하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

[창업기업]

「2022년 창업카페 IR 프로그램」을 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 협약기간 내 국내창업 또는 해외창업을(현지법인, 지사, 사무소 등) 유지하고, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

[공통]

「2022년 창업카페 IR 프로그램」 사업을 신청함에 있어, 다음과 같은 부정행위를 일체 하지 않음을 서약하며, 부정행위가 확인된 경우 관련 규정에 따른 제재 및 환수에 동의하며, 아울러 민/형사상의 책임이 있음을 확인합니다.

1) 동일사업계획서를 동시에 타 사업에 지원하여 사업비 중복 부정 획득

2) 기 개발 및 기 지원과제에 대한 신청

3) 선정 시 지원자금에 대한 유용 및 횡령

4) 사업계획서 및 관련 서류를 허위로 기재하는 행위

아울러, 기재된 사항에 문제가 있을 경우, 사업선정 제외 및 중단, 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 재차 동의합니다.

1) 개인정보 및 부가정보에 대한 내용 등록 및 정보의 최신화

2) 관련사업의 신청서식 확인 및 다운로드, 작성준비 완료

3) 신청자, 참여자의 참여제한 여부에 대한 자체 확인

4) 사업신청에 필요한 프로그램에 대한 설치 완료

창업 및 유지 동의 등 책임 동의	( □동의함 □동의하지 않음 )

2022년    월    일

성 명 :             (서명)

『2022년 창업카페 IR 프로그램』

참여기업 증빙서류

2022. 00. 00.

신청기업명	(신청기업명)
기업대표명	홍 길 동 (직인)

1. 신청기업 사업자등록증

사업자등록증

(사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명원)

※ 그림파일 삽입

2. 신청기업 법인등기부등본

법인등기부등본

(말소사항 포함/전체 페이지 제출)

※ 별도 PDF파일로 제출 가능

3. 부가가치세과세표준증명원 또는 기타 매출증빙(2019~2021년)

부가가치세과세표준증명원 또는 기타 매출증빙(2019~2021년)

※ 그림파일 삽입(페이지 넘어가도 상관없음) 혹은 PDF 등 파일로 별도 제출